ANALYSE DES BESOINS POUR LES PERSONNES EN SITUATION DE HANDICAP

RESPONSABLE : Alicia PEREIRA

TEL : 06 24 83 77 10

Nom*

Prénom*

Formation*

La date de formation*

Contraintes personnelles et/ou professionnelles concernant la mobilité*

En voiture

Transport en commun

Autre, précisez

Précisez par quel moyen la personne peut se déplacer ou non

Avez-vous des contre-indications médicales ? *

Oui

Non

Avez-vous le statut de Travailleur Handicapé (RQTH) ?*

Oui

Non

Avez-vous des besoins spécifiques pendant l’action de formation/accompagnement ?*

Oui

Non

Si oui, lesquels :

Besoins d’adaptation pédagogique :*

Contenu et modalité de la formation

Cadre

Modification du rythme

Durée

Outils et méthodes

Approche pédagogique

Outil (foad…)

Temps complémentaires

Soutien pédagogique individuel

Remise à niveau

Aide à la rédaction

Préparation à l’épreuve ++

Autre

Commentaires / synthèse des compensations possibles à mettre en place ou orientation vers des partenaires :

E-mail